ATENEO ANATOMO CLINICO 01/2000

 

FECHA: 30/03/2000

Paciente: JP

Edad: 43 Años

 

 

 

“SINDROME FEBRIL, HEPATOESPLENOMEGALIA, GRANULOMAS EN MÉDULA OSEA EN VARON DE 43 AÑOS”.

 

 

 

 

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

 

Comienza el 29/3/99, con rash maculoeritematoso, que no desaparece a la vitropresión localizado en miembros inferiores y tronco, que desaparece en forma espontánea en 48 hs.

Tiene antecedentes de cuadro de decaimiento gral. de varios meses de evolución. Recibió inyecciones de Complegel y Vitamina E durante varias semanas.

Al examen físico: Hepatoesplenomegalia moderada que se confirma por ecografía. No linfoadenopatías.

Se constató trombocitopenia persistente y en progresión, con leucopenia y evolución a anemia, con el correr de los días. (ver resumen de lab) Elevación de enzimas hepáticas, con resultados de serología para hepatitis negativos. Sindrome febril prolongado, sudoración nocturna profusa,  que cede con Naproxeno, desde el inicio del cuadro.

El 22 de abril se realizó punción biopsia de médula ósea, con hallazgo de "granulomas" en el examen histopatológico, sin elementos sugestivos de linfoma o neoplasias, con tinciones para mycobacterias y hongos negativas. El cultivo de médula ósea para g. Comunes, mycobacterias y hongos fue negativo.

Una TAC de tórax y abdomen realizada el 10 de mayo mostró hepatoesplenomegalia, con evidencias de un ganglio de 20 mm. retroperitoneal.

Durante todo este tiempo, a pesar de la persistencia del sindrome febril, no se detecta pérdida de peso significativa ni deterioro de su estado general.

Es derivado al Policlinico Bancario para su estudio hematologico. Alli se efectuaron las siguientes serologias: F. Tifoidea, Brucelosis, Leptospirosis, Fiebre Q: Todo Negativo.  Colagenograma normal. (ver tabla final). Durante su estadia en Bs.As presento espontánea mejoría del hepatograma, y aumento en el número de plaquetas (regresa con 109.000/mm3). La fiebre desaparece a partir del 19/5/99. Se planteo nueva derivación en 45 días, para nueva evaluación hepatológica.

 Continua sin cambios hasta el 29/6/99, en que comienza con fiebre persistente, detectandose esplenomegalia importante, dolorosa, sin otros hallazgos al examen físico. (Ecografía: Hígado: 143 mm el LAM, con ecogenicidad normal - Bazo: 157x98 mm, sin líquido en cavidad peritoneal, riñones normales. No fue posible evaluar retroperitoneo). Lab: (29/6/99) Hto: 33, GB:2700, Plaquetas: 31.000/mm3 - TGP:73U/l, TGO: 70U/l,  BT: 3,2mg/dl, BD: 1,7 mg/dl, Urea: 44 mg/dl, Creatinina: 0,72 mg/dl . Ante la aparición de pancitopenia marcada, y hepato-esplenomegalia severa, se decide su derivación a Servicio de Hematología. Un procedimiento diagnóstico fue realizado.


RESUMEN DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS

(se consignan los de mayor interés)

 

 

30/4

10/4

07/05

08/06

29/6

Hto

37

34

31

39.6

33

Hb

12.7

11.6

10

13.5

 

GB

3600

2500

2000

3680

2700

Fórmula

0/64/3/0/30/3

0/58/1/0/38/3

4/58/1/0/34/3

0/61/2.97/0/22/11

 

Plaquetas

85000

57000

54000

106.000

31000

BT

2.1

2.5

2.5

2.7

3.2

BD

1

0.9

1.1

1.1

1.7

TGO

206

59

66

51

79

TGP

122

81

79

58

70

FAL

454

416

487

295

482

Creatinina

0.75

 

1.1

 

0.72

VDRL

-

 

-

 

 

Ebstein Barr

 

(monotest:-)

-

-

 

Toxo IgA

 

-

-

 

 

HIV

 

-

-

 

 

HBsAg

 

-

-

 

 

Anticore

 

-

-

 

 

HCV

 

-

-

 

 

Coxiella burnetti

 

 

 

-

 

Serolog Brucell.

 

 

 

-

 

Leptospira

 

 

 

-

 

CMV IgM

 

-

-

-

 

CMV IgG

 

-

113 U/ml

 

 

ASTO

 

 

 

1/40

 

PCR

 

 

 

-

 

Latex

 

 

 

-

 

Rose Ragan

 

 

 

-

 

Ac Anti Nuclear

 

 

 

-

 

Ac Anti Mus.Liso

 

 

 

-

 

Ac anti DNA nat.

 

 

 

-

 

Ac anti FM

 

 

 

-

 

Hemocultivos

 

-

G.comunes:-

Mycobac:-

Hongos:-

 

 

 

Resumiendo, se trata de un paciente que comienza con sindrome febril prolongado, con  trombocitopenia y leucopenia, hepatoesplenomegalia con elevación de transaminasas, cuyo único hallazgo hematológico fue la presencia de granulomas en médula ósea. Se planteó efectuar biopsia hepática, ante la imposibilidad de transfundir plaquetas en nuestro hospital, se derivó a Centro de mayor complejidad, para su evaluación y continuación de estudios diagnósticos, alli fue estudiado, no arribándose a diagnóstico positivo. Regresó con aparente mejoría transitoria, pero a los pocos días desarrolló hepatoesplenomegalia severa, sindrome febril, y pancitopenia, lo que motivó su nueva derivación al Policlinico Bancario, donde se realizó un procedimiento diagnostico.

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