Las reglas del operador en la comunidad terapéutica

 

Maximiliano HEREDIA.

Psicólogo. Master en Terapia Familiar y de Pareja.

Departamento de Minoridad y Familia. Gobierno de Tierra del Fuego

 

 

Palabras Clave

 

Apoderamiento; comunidad terapéutica (CT); menú prestacional; artesanía terapéutica; alternación.

 

 

Resumen

 

El presente trabajo describe la experiencia con adolescentes limítrofes en un programa comunitario para adolescentes abusadores de sustancias, de espectro limítrofe, sin red social y familiar de contención(15).

 

 

Introducción

 

Se describe y fundamenta la experiencia desde septiembre de 2000 hasta septiembre de 2002, con un programa para adolescentes abusadores de sustancias, de espectro limítrofe, sin red social y familiar de contención.

Se convoca la participación en el Departamento de Minoridad y Familia de la Provincia de Tierra del Fuego, tras una severa actuación de dos pacientes que pusieron a prueba las fortalezas y las debilidades del equipo de tratamiento. La población se encuentra constituida por pacientes internados con diagnostico de personalidad limítrofe en su totalidad. De los cuales el 100 % padecían algún trastorno relacionado con el uso de sustancias. Siendo una gran proporción de los mismos disociales de inicio infantil. Se utiliza, por nomenclatura, el término paciente para significar a los residentes o beneficiarios de la CT(16). El menú prestacional consiste en el establecimiento cotidiano de una agenda, contratada en el grupo encuentro, que no puede ser recontratado fuera de ese espacio. Realizando actividades cotidianas de la casa como el cuidado y aseo; manteniendo mantienen entrevistas en modalidad terapia individual, entrevistas en modalidad terapia grupal, actividades de grupo instancia. Las actividades fuera de la casa se clasifican en recreativas, deportivas o culturales. Los pacientes que se encuentran en condiciones de escolaridad acuden a centros normalizados de educación estatal. Los que por razones de tratamiento no se consideraba positivo tal obligación reciben apoyo escolar en las dependencias del área. Las salidas familiares son una alternativa deseable en función de la buena evolución y los privilegios del paciente. Asimismo es tarea del equipo identificar aquellos beneficios que operan como reforzador positivo en cada paciente para incluir en el tratamiento. Poner en relación las tareas tendientes a la autorrealización del paciente con reforzadores o privilegios contingentes es una tarea de artesanía terapéutica singular.

 

 

Fundamentación

 

Los adolescentes límites cumplen generalmente los criterios de internación por los intentos de suicidio, los actos aviesos y el uso de sustancias. Es decir que su conducta es peligrosa para sí y para terceros. La psicopatología es compleja, multifacética, multideterminada y que requieren, muchas veces, evaluación diagnóstica en un ambiente controlado.

La revisión de bibliografía identifica que estos pacientes requieren tratamiento residencial(1). Que tal internación debe establecer límites empáticos aunque firmes y constantes a las conductas y patrones de relación agresivos e inadecuados.

Los profesionales deben ser experimentados y capacitados en el abordaje multidisciplinar, así como integrar las respuestas emocionales del personal a los pacientes. La desvalorización de alguno de estos factores, redunda en una reproducción de la fragmentación interna del paciente, produciendo un splitting institucional.

Enfrentados con límites eficaces y constantes los pacientes pueden responder con pánico, cólera o diversas maniobras para preservar el status quo y desbaratar el tratamiento. El splitting se traduce en idealización y peyorativización de uno o varios miembros del personal, lo cual desafía la capacidad del equipo de comunicarse y mantener una actitud saludable. Del mismo modo, las actuaciones sexuales, parasuicidas y fugas también ponen a prueba el equipo. El medio debe proveer contención, apoyo, estructura y contribuir a la autorregulación.

La alternación(5) requiere procesos de resocialización que se asemejan a la primera socialización; se deben volver a atribuir acentos de realidad y reproducir en gran medida la identificación fuertemente afectiva con los elencos socializadores que son la característica de la niñez normal. Esta estructura normativa es mediatizada en la CT. por otros significantes con quienes debe establecer una identificación fuertemente afectiva. Identificación afectiva sin la cual no puede producirse transformación en la realidad subjetiva del paciente. Más aún tal identificación debe reproducir inevitablemente las experiencias infantiles en cuanto a la dependencia emocional de otros significantes. Los operadores actúan como guías para penetrar en la nueva realidad; representan la estructura, en los roles que desempeñan cara a cara con el individuo y que mediatizan ese mundo nuevo para el paciente(8).

El apoderamiento(9), de los operadores y el paciente, de la organización de las actividades, tanto como la responsabilidad de los primeros de la comunicación de cambios situacionales de los pacientes se basa en un concepto de organización donde la verticalidad favorece la eficacia del proceso terapéutico(2).

 

 

El rol del operador

 

El operador terapéutico lleva adelante y es el referente directo de los residentes en el proceso terapéutico. Los psicólogos y los asistentes sociales cumplen actividades grupales, de evaluación y de encuentro individual. El apoderamiento de los operadores y paciente de la organización de las actividades, tanto como la responsabilidad de los primeros de la comunicación de cambios situacionales de los pacientes se basa en un concepto de organización donde la verticalidad favorece la eficacia del proceso terapéutico(2).

La espera se instrumenta a través de los dispositivos grupales de pacientes y equipo, espacios de escucha, no estando un particular del equipo a decidir sobre los privilegios. Esto último contrarresta el inevitable timoneo del paciente de sus privilegios(3). La espera del sistema residentes- operadores- otros especialistas aboga por limitar la ansiedad, la actuación e instalar artificialmente mecanismos de reflexión.

 

 

Las reglas del operador

 

El esquema normativo comunitario ilustra una sistematización práctica de los herramientas fundamentales del tratamiento(14). Un sistema de reglas, correctamente operacionalizadas y explicitadas, ilustran esta práctica. El encuadre de tratamiento como conjunto de normas y reglas de convivencia, operan como articuladores para la inclusión del paciente en el código institucional. Este código presidirá el proceso curativo y opera como valor de cambio en la estructura intersubjetiva del paciente con su medio humano. Las palabras del paciente adquieren dimensión entendidas y comprendidas desde un entorno simbólico que las acoge y las media. El código institucional es la malla en donde se entrecruzan las palabras de los actores dándoles un sentido(8).

 

 

REGLA N 1:ENTENDER Y PROMOVER LA AUTOAYUDA Y LA AYUDA MUTUA.

El contrato de tratamiento implica que los sujetos se agreguen a través de una idea de ser humano y de responsabilidad. Se busca el cuidado mutuo a través de la comunicación y la cercanía Las ayudas entre los residentes(15) es un tipo de herramienta terapéutica fundamental en el progreso de los pacientes. El individualismo no solidario no se considera vía de rehabilitación. Por el contrario, la misma requiere la responsabilidad individual y grupal.

La espera, instrumentada en los espacios de escucha y en el cronograma de actividades, tiene por objeto introducir en el joven mecanismos maduros o de pensamiento. El aprender a esperar tiene como objeto comenzar a poner límites a las ansiedades y a las actuaciones. El objetivo es desarrollar e incrementar la reflexión, evitando el acting out, por medio de la mediatización del pensamiento.

REGLA N 2: ENTENDER Y PRACTICAR EL MODELAJE DEL ROL POSITIVO

Implica facilitar aquellas elecciones del paciente hacia un comportamiento digno. Promoviendo, a través de herramientas terapéuticas, el modelo de rol adecuado.

Por confrontación se entiende aquella intervención que comprende una clarificación sistemática de la experiencia subjetiva del paciente. La confrontación apunta a poner en relevancia aquellos aspectos de su experiencia subjetiva, comunicación verbal, conducta no verbal e interacción global que denoten operaciones primitivas defensivas, características del cuadro psicopatológico muestrado en este estudio. Las operaciones terapéuticas tienden a promover la integración de las relaciones internalizadas primitivas parciales en relaciones objetales totales características de un funcionamiento más avanzado, neurótico y/o normal(4). La psicoterapia individual debe examinar de manera sistemática y productiva las distorsiones del joven, mediante una confrontación explícita de las defensas patológicas y una exploración completa de las motivaciones y función de estas defensas(1).

 

REGLA N 3: ENTENDIMIENTO DEL APRENDIZAJE SOCIAL VERSUS EL APRENDIZAJE DIDÁCTICO

El aprendizaje social se logra a través de la interacción. Se presenta una reubicación psíquica de los otros internalizados en el aquí y ahora que reproduce con diferencias significativas el allí y entonces. Opera como una repetición y diferenciación de escenas infantiles para su superación. Así, cotidianamente, estos pacientes provocan un rechazo de los operadores (y del sistema de salud en general) como mecanismo de control y anticipación de un abandono experimentado(1). El abandono no actuado junto a otras estrategias, implica el favorecer un cambio en la posición subjetiva de los pacientes.

 

REGLA N 4: ENTENDIMIENTO Y PROMOCIÓN DEL CONCEPTO: NO A LA DICOTOMÍA NOSOTROS ELLOS.

La minimización de la asimetría medico paciente facilita el desarrollo de capacidades y facultades personales.

La responsabilización del paciente en el proceso implica un grado de apoderamiento del mismo. A través de la responsabilización se promueve la comprensión de la relación entre los beneficios y restricciones, y las actitudes y comportamiento en el sistema. Se debe comprender que el grado de autonomía del paciente obedece al reflejo de sus progresos en la CT.

Implica asimismo, limitar la proyección de culpa y responsabilidad en el otro para iniciar el camino del autovalimiento personal(10) De esta forma la proyección paranoide que pudo ser adaptativa a condiciones sociales de desvalimiento aprendido en la cual, el destino y las contingencias de su conducta, se encuentran fuera de su control(7), se reubica progresivamente en del paciente, sus emociones y sus aptitudes, dándole una sensación de control o agencialidad nueva. Este fenómeno de desesperanza aprendida en los barrios pobres de Latinoamérica donde los actores pierden el control de su vida y la esperanza de cambiar su destino es descrito en un estudio de investigación acción(11).

El operador no se encuentra en el lugar del Amo, no se encuentra en el lugar de los significados; no tiene una posición sádica, donde las manipulaciones y posición subjetiva del paciente tienden a ubicarlo; la mayor de las veces a través de actuaciones masoquistas de boicot a su progreso, con la consecuente perdida de privilegios. El operador forma parte de un equipo de especialistas que evalúan y deciden el menú prestacional de cada paciente y los beneficios en función de la evolución y la expectativa terapéutica.

 

Por otra parte un buzón de sugerencias donde se habilite a los pacientes a proponer, constituye sin una debida racionalización, el fortalecimiento de los deseos sin tramitación. La justificación, racionalización y argumentación de las sugerencias implican obviamente operaciones mentales maduras. El test desiderativo aunque excluido de las pruebas (limitadas exclusivamente a la entrevista) verificó ser un instrumento conceptual y practico para considerar la conveniencia de racionalizar los deseos de los pacientes(6).

 

REGLA N 5: ENTENDIMIENTO Y PROMOCIÓN DE LA MOVILIDAD ASCENDENTE Y DEL SISTEMA DE PRIVILEGIOS.

Los privilegios son accesos o habilitaciones sobre la base del cumplimiento terapéutico.

La promoción individual se encuentra en relación con la responsabilidad y evolución en el proceso.

El reforzador positivo opera como una recompensa; la identificación de estos estímulos es tarea del equipo completo. Poner en relación las tareas tendientes a la autorrealización del paciente con reforzadores o privilegios contingentes es una tarea de artesanía terapéutica muy singular. No valoran indistintamente los pacientes los mismos privilegios(7), así que un paciente amenazado por un ambiente agresivo fuera de la CT puede no desear salidas familiares.

 

REGLA N 6: ENTENDIMIENTO Y PRACTICA DEL CONCEPTO DE: ACTUAR COMO SI.

Se enfatiza el crecimiento personal a pesar de factores de estrés ambientales presentes. Se estimula el afrontamiento de sentimientos y condiciones adversas.

Los sentimientos negativos, las restricciones del tratamiento no justifican las actitudes negativas. La negociación o conveniencia de actuar como sí favorece la incorporación de un modelo maduro de obrar y relacionarse. Las habilidades de seleccionar y fomentar el comportamiento y las actitudes positivas son fundamentales en el trajín diario de los adultos. El denominado tratamiento psicosocial tiene por objeto fomentar las habilidades de resolución de problemas, las habilidades de comunicación, el comportamiento asertivo y es clave en el tratamiento(12)

 

REGLA N 7: COMPRENDER LA RELACIÓN ENTRE PERTENENCIA E INDIVIDUALIDAD.

La individualidad/pertenencia es una dialéctica. Pertenencia es una identificación comunitaria, que debe a su vez facilitar una identidad personal.

La adaptación a las condiciones sociales y materiales forman un sujeto adaptado a un medio disfuncional, agresivo e incontinente;

El cambio a un ambiente comunitario promueve la adaptación a otras reglas y sistema de reglas de convivencia.

La alternación requiere de procesos de resocialización que se asemejan a la primera socialización; deben volver a atribuir acentos de realidad y reproducir en gran medida la identificación fuertemente afectiva con los elencos socializadores que son la característica de la niñez normal. Esta estructura normativa es mediatizada en la CT. por otros significantes con quienes debe establecer una identificación fuertemente afectiva. Identificación afectiva sin la cual no puede producirse transformación en la realidad subjetiva del paciente. Más aún tal identificación debe reproducir inevitablemente las experiencias infantiles en cuanto a la dependencia emocional de otros significantes. Los operadores actúan como guías para penetrar en la nueva realidad; representan la estructura en los roles que desempeñan cara a cara con el individuo y que mediatizan ese mundo nuevo para el paciente(5). El proceso basado en el aprendizaje y las jerarquías termina en un modelo de roles que proporciona posiciones identificatorias antagónicas a las de la cultura de la droga(8).

 

REGLA N 8: COMPRENDIENDO LA NECESIDAD DE UN SISTEMA DE CREENCIAS DENTRO DE LA COMUNIDAD.

La CT tiene una ideología que se aplica como encuadre y argumento del progreso

La ideología comunitaria se diferencia de otros sistemas de ideas igualmente legítimos. Refleja en miniatura el sistema de creencias, valores y costumbres de la sociedad en la que se inserta.

 

REGLA N 9: CAPACIDAD DE MANTENER REGISTROS ESPECIFICOS.

Los registros son herramientas(15) que mejoran la calidad y el servicio de la CT. El libro de herramientas verifica los instrumentos terapéuticos utilizados con cada paciente. La historia clínica consigna diagnósticos, pronóstico, evolución, expectativa terapéutica e indicación; la historia clínica lleva un registro de los especialistas psicólogos, asistentes sociales, médicos y auxiliares técnicos.

Los libros de actas y los libros de herramientas reflejan el diario cotidiano de la casa y de cada paciente. Es un requisito formal que inocula la necesidad de reflexiona sobre la propia acción. El proceso mental de registrar adecuadamente el pulso institucional y de cada paciente implica trabajo mental elaborado; contiene las actuaciones y manipulaciones psicopáticas.

 

REGLA N 10: ENTENDER Y FACILITAR EL PROCESO GRUPAL.

Los grupos buscan el crecimiento del paciente y es parte del menú básico del tratamiento. Los grupos son considerados herramientas terapéuticas(15) y hay distintos tipos: grupo encuentro; grupo instancia a; grupo instancia b; grupo expresión de sentimiento y asamblea de la casa.

El operador en el grupo debe solidarizarse con el principio del aprendizaje social, no es despectivo, autoritario ni dominante por otra parte mantiene al grupo en funcionamiento identificando y reforzando los desempeños positivos de los pacientes. El encuadre y las normas de funcionamiento de los grupos son los articuladores que permiten la simbolización, instalando el dialogo en un marco de legalidad(8).

 

 

Conclusión

 

La experiencia comunitaria con jóvenes limítrofes, con trastornos por uso de sustancias y trastorno disocial muestra estar apoyada en fundamentos científicos y psicoprácticos.

El programa terapéutico se basa en una internación que establece límites empáticos, aunque firmes y constantes. La comunidad terapéutica favorece una disminución de conductas y patrones de relación agresivos e inadecuados. La resocialización del paciente actuador debe verificar una alternación en su psiquismo hacia un universo de significados nuevos para el paciente.

Asimismo el desarrollo de la CT, ubica a la misma, como prestación de elección en estos perfiles psicopatológicos.

 

 

Bibliografía

 

1-               KAPLAN, SADOCK (1995) Tratado de psiquiatría. Editorial panamericana.

2-               SONIS (1985) Actividades y técnicas de salud pública. Medicina sanitaria y administración de salud. El ateneo.

3-               KOLDOBSKY (1995) La personalidad y sus desordenes. Editorial salerno.

4-               KERNBERG y otros (1997) Personalidad y psicopatología. Ediciones de la sociedad de neurología, psiquiatría y neurocirugía de Chile.

5-               BERGER y LUCKMAN (1989) La construcción social de la realidad. Amorrortu editores.

6-               OCAMPO (1998) Las técnicas proyectivas y el proceso psicodiagnóstico. Nueva visión.

7-               SWENSON(1987) Teorías del aprendizaje perspectivas tradicionales y desarrollos contemporáneos. Paidos.

8-               YARIA (1998) Los adictos las comunidades terapéuticas y sus familias. Editorial Trieb.

9-               FERNÁNDEZ. Que pensamos y que hacemos en prevención infanto juvenil. Gabas. 1990

10-            SELIGMAN. Depressive atributional style. Journal of Abnormal Psychology. 1979.

11-            MONTERO.   América Latina en tiempos de globalización: procesos culturales y transformaciones sociopolíticas. UNESCO-ALAS-UCV, 1996

12-            DAVIS. Neuropsychopharmacology. Lippincott Williams y Wilkins. 2002

13-            BECK. Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paidos. 1995.

14-            YARIA. Las reglas del operador. Instituto de Prevención de la Drogadependencia. En prensa.

15-            Gobierno de la Provincia de Tierra del Fuego. Resolución Ministerio de Salud y Acción Social 809/98. Programa de tratamiento con internación para adolescentes en situación de abandono. Boletín Oficial N 944. Año VII.

16-            Resolución Ministro de Salud y Acción Social y Secretaria de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha Contra el Narcotráfico de la Presidencia de la Nación N 201/98. Programa Terapéutico Básico para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Drogadicción.

 

 

 

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