Las sustancias en la Psiquiatría de Urgencias

 

Maximiliano HEREDIA.

Psicólogo. Master en Terapia Familiar y de Pareja.

Departamento de Minoridad y Familia. Gobierno de Tierra del Fuego.

 

Trastorno orgánico cerebral inducido por sustancias psicoactivas, grupo de riesgo, factor etiológico, trastornos asociados, síntoma, urgencia, abstinencia.

 

Se evalúa transversalmente la presencia de las sustancias en la psiquiatría de urgencias. Para ello se ha tomado la organización del Manual de Psiquiatría de Urgencias(1) con una referencia a la página o tema.

Las sustancias psicoactivas aparecen como factor asociado, factor etiológico, complicación o síntoma de la mayoría de los problemas clínicos de las urgencias psiquiátricas. En el presente trabajo, se pone especial atención al síndrome  de abstinencia, a su evaluación y tratamiento como parte del proceso de rehabilitación.

  

 

 

Muchos pacientes de la guardia consumen sustancias. Se estima que entre los pacientes de los servicios de emergencias psiquiátricas, la incidencia de intoxicación es del 4-20% (2). Las crisis de pánico y los trastornos de ansiedad y depresivos suelen asociarse con abuso de sustancias. Además, en la mitad de los que ingresan en el departamento de urgencias  con traumatismos sufridos en riñas, accidentes de transito o con gestos suicidas, la presencia  de drogas es positiva.

 

 

 

 

2/ Evaluación del paciente como una urgencia psiquiátrica  

-Página 12. Hallazgos médicos más frecuentes en las urgencias psiquiátricas. Fetor etílico. Intoxicación por drogas.

-Página 14. El mayor error potencial de una urgencia mental es pasar por alto una enfermedad física como causa de otra emocional. Entre otras el abuso de drogas puede causar conductas patológicas. A saber: 4/agitación; 9/alucinosis; 15/delirium por abstinencia alcohólica; 18/ira; 44/confusión; 48/despersonalización; 50/desrrealización; 53/desorientación; 62/grandiosidad; 65/alucinaciones; 79/ideas de referencia; 93/manía; 140/temblor.

-Página 16. Características muy sugerentes de organicidad. 5. Abuso de sustancias.

-Página 17. Valoración y predicción de la conducta violenta. Signos de violencia inmediata. E. Intoxicación por alcohol y drogas.

-Página 19. Historia Psiquiátrica. Enfermedades anteriores. Debe preguntarse a todos los pacientes sobre el abuso de alcohol y drogas, y recoger detalles acerca del tipo y la frecuencia del consumo.

Historia personal (anamnesis). Antecedentes familiares. ¿Hay antecedentes familiares de alcoholismo, toxicomanías o conducta antisocial?

-Página 21. Examen del estado mental. Descripción general. Conducta y actividad psicomotriz. El paciente que está agitado y se agarra repetidamente la ropa sin objeto ni propósito puede estar padeciendo una intoxicación anfetamínica, y un enfermo que este mudo o inmóvil puede experimentar una reacción tóxica por alguna droga.

6/ Urgencias psiquiátricas infantiles.

Página 57. Maltrato y abuso sexual en el niño. Valoración. Los padres que fueron maltratados en la infancia, la falta de un sistema de apoyo social, tener expectativas irreales sobre los hijos y estar agobiados ellos mismos por deudas, enfermedades, desempleo y drogadicción. Todo ello constituye un gran riesgo de maltrato físico.    

 

 

·          Abstinencia alcohólica.

Deprivación alcohólica en paciente dependiente. En un paciente sano(2), con buena alimentación y apoyo social el síndrome de abstinencia se asemeja a una gripe.

El síndrome de abstinencia agudo(3) es el conjunto de síntomas y signos orgánicos y psíquicos que aparecen inmediatamente después de interrumpir el consumo;

El síndrome de abstinencia tardío son las disrregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo (enfermedades cardiacas, respiratorias, digestivas, sudoríparas) y de las funciones psíquicas básicas que persisten durante un largo periodo de tiempo;

Y, el síndrome de abstinencia condicionado consiste en la aparición de sintomatología típica de un síndrome de abstinencia agudo en un individuo que no consume al ser reexpuesto a estímulos ambientales que fueron condicionados. (EJ: un paciente joven adulto en tratamiento reaccionaba a los estímulos discriminativos como las luces de neón y la música con una serie de respuestas condicionadas complejas que devenían en avidez de droga o craving.  

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO(2): El proceso debe incluir la confrontación, la desintoxicación y la rehabilitación. El problema es resolver la  concepción toxicológica de la adicción(4), donde el objeto es un químico y el acto médico se aboca a la desintoxicación como elemento de control, cuando desde la clínica del paciente es lo secundario. 

REHABILITACIÓN: tiene dos componentes 1) estimulación y mantenimiento de la motivación que posibilita la abstinencia  y 2) adaptación a estilo de vida sin alcohol y desarrollo de nuevos sistemas de apoyo. Las influencias de los factores causales, se diluyen por los efectos cerebrales y el deterioro, adquiriendo el alcoholismo vida propia.

ASESORAMIENTO: Se debe explorar las consecuencias de la bebida, el futuro previsible de los problemas vinculados con el alcohol ( suicidio, accidentes, cirrosis, cardiopatía) y la mejoría que puede lograr la abstinencia.

FARMACOTERAPIA: BZD, complejo multivitamínico. Si el paciente no presenta cuadro psiquiátrico independiente los psicofármacos son innecesarios. La ansiedad y el insomnio persistentes se tratan modificando la conducta y tranquilizando al paciente. La eficacia de las BZD desaparece antes que el insomnio.

·          Abstinencia de drogas psicotropas (fármacos). Ansiedad e insomnio.

FARMACOTERAPIA: BZD

·          Abuso sexual y violación.

Evaluación y manejo. 6. Evaluar la presencia de síntomas psiquiátricos, como la dependencia de sustancias, que pudieran causar un juicio alterado y colocar a la paciente en posiciones de riesgo para sufrir abuso o violación.

·          Afasia

(Comprensión y expresión  del lenguaje afectadas): 3 Realizar pruebas de despistaje de trastornos orgánicos: análisis y detección de tóxicos en orina.

·          Agitación.

Excitación mental y aumento de la actividad motriz que suele preceder a la violencia. Las anomalías en las constantes vitales de los pacientes sugerentes de alteraciones neurovegetativas son los primeros indicios de un trastorno orgánico, como la intoxicación o abstinencia etílica.

·          Alucinosis alcohólica.

Estado alucinatorio que se presenta en un alcohólico y que permanece después de que los síntomas de abstinencia han desaparecido.

·          Alucinosis por alucinógenos. Alteración de la percepción.

·          Alucinaciones recurrentes inducidas por drogas “drug flashback”

·          Alucinaciones.

Las táctiles de parásitos, arrastrándose bajo o sobre la piel (formicaciones), son comunes en la intoxicación por cocaína y en la abstinencia de alcohol y sedantes.                

·          Amnesia.

Puede ser un efecto secundario de sustancias como el alcohol, los sedantes y los alucinógenos.

·          Ansiedad.

3. ¿Padece una toxicomanía?

·          Arritmia cardiaca.

Puede aparecer como efecto secundario  de la cocaína u otro estimulante o como consecuencia tóxica  de los psicotropos (atd.,aps.)

·          Automutilación. Suele aparecer el abuso o dependencia de sustancias.

·          Conducta homicida y agresiva.

Entre los factores que aumentan la probabilidad de un asalto se encuentra la intoxicación con alcohol o drogas y la abstinencia de alcohol o sedantes.

·          Confusión.

Perturbación en la claridad y coherencia del pensamiento. Signo de organicidad, esquizofrenia o psicosis. 2. ¿Se trata de un joven que puede estar consumiendo drogas? 5. ¿Toma el paciente algún tratamiento o abusa de sustancias?

Causas de estados confusionales que requieren atención urgente: Drogas y medicación: 1 casi todos los fármacos son capaces de causar confusión en el anciano; 2. Alcohol; 3. Toxicomanías.

·          Convulsiones alcohólicas.

Convulsiones en el contexto de abstinencia alcohólica. Se asocian con el delirium tremens.

·          Crisis de adolescencia. 

Preguntas y preocupaciones diagnósticas: 2. ¿Tiene historia de alcoholismo o toxicomanía?

Evaluación y manejo: 8. poner especial atención en el manejo de los episodios violentos en la sala de urgencias o en la consulta, en especial, si el adolescente tiene historia de agresividad o si está bajo la influencia del alcohol o drogas.

ENTREVISTA: Temas relevantes(2). Se debe tener presente siempre el potencial de distorsión y destrucción del consumo de drogas; para lo cual es esencial interrogar,   porque el adolescente suele intentar ocultarlo.

·          Crisis de pareja.

Uno de los precipitantes comunes son etilismo y toxicomanías.

·          Crisis de angustia.

Causas orgánicas de los síntomas de pánico o de ansiedad según DSM III-R.. Intoxicación por cafeína, cocaína o anfetamina. Abstinencia de sedantes-hipnóticos. 

·          Delirium por abstinencia alcohólica (DTs).

Es una grave complicación de la abstinencia alcohólica que se presenta en el 5% de los pacientes dependientes deprivados.

·          Demencia alcohólica.

Se cree que la dependencia etílica crónica es capaz de producir demencia independientemente de la deficiencia de la vitamina B1.  

·          Demencia. Enfermedades que causan demencia: Drogas y Tóxicos.

·          Despersonalización.

Alteración de la percepción, sensación que la persona es irreal. Puede ser producida por la intoxicación por cocaína, alucinógenos y cannabis, así como por la abstinencia al alcohol y sedantes.

·          Desrealización.

Alteración de la percepción, sensación de que lo que rodea  a la persona es irreal. Puede haber sido producida por intoxicación por cocaína y otros psicoestimulantes, alucinógenos, cannabis o por abstinencia de alcohol y sedantes.

·          Desorientación.

Alteración de la orientación en el tiempo, lugar o persona. Se considera un síntoma de organicidad. 3. Pensar en drogas de abuso. Tanto la intoxicación (o la abstinencia) por alcohol y sedantes como la intoxicación con alucinógenos o estimulantes puede desorientar al paciente.

·          Delirium.

Causas extracraneales del delirium: Drogas (ingestión o abstinencia) y venenos. Sedantes (alcohol) e hipnóticos. Tranquilizantes. Opiáceos. Feniciclidina.

·          Disartria

(lenguaje confuso). La intoxicación con alcohol o sedantes produce disartria pasajera de participación cerebelosa.

·          Disprosodia

(lenguaje monocorde). Pueden presentar disprosodia los consumidores de sedantes e hipnóticos.

·          Dolor.

Deben descartarse siempre la simulación, los trastornos facticios o las conductas de búsqueda de drogas en dependientes.

·          Duelo.

Evaluación y manejo. 4. Valorar: síntomas psicóticos, agitación, aumento de la actividad, abuso de alcohol y drogas e ideas autolíticas.

·          Epilepsia.

Orientación psicoterapéutica y para la entrevista. Se favorecen que se estudien las posibles causas orgánicas. Es necesario preguntar por la relación entre crisis y consumo de alcohol o drogas y por los tratamientos seguidos. Evaluación y manejo. 2. Es necesario investigar las causas de las crisis. Estas pueden ser: abuso de drogas y abstinencia, privación alcohólica.

·          Embarazo.

La dependencia de alcohol o droga puede incrementar el carácter estresante de la situación.

Evaluación y manejo. 4. El uso de drogas ilegales durante el embarazo tiene un amplio rango de efectos adversos sobre el feto y el neonato. Pueden aparecer síndromes de abstinencia o dependencia a opiáceos, sedativos-hipnóticos o cocaína. El síndrome de abstinencia durante el embarazo puede provocar un aborto espontáneo. En caso de que se optara por realizar una detoxificación durante el embarazo, el mejor momento es el segundo trimestre de embarazo. La utilización de opiáceos –incluida la metadona- durante el embarazo se ha asociado a problemas posteriores en el desarrollo intelectual del niño. El uso de cocaína puede también provocar un aborto espontáneo al inicio del embarazo y un parto prematuro en los últimos meses.     

·          Encefalopatía de Wernicke.

Caracterizada por oftalmoplejía, debilidad, marcha inestable y confusión en una persona con una historia de consumo de alcohol de larga evolución.

·          Episodios de amnesia por intoxicación (blackouts)

·          Esquizofrenia. El deterioro se acelera cuando hay un uso concomitante de sustancias de abuso. La dependencia química puede llegar a afectar a la mitad de los pacientes según en que ambiente vivan, y puede tener perniciosos efectos directos e indirectos.

·          Fobia. Puede ser secundaria a una intoxicación con psicoestimulantes o alucinógenos.

·          Grandiosidad.

Los delirios pueden indicar la presencia de una psicosis orgánica (intoxicación por cocaína, anfetaminas o alucinógenos)

·          Ideas de referencia.

Interpretación errónea de los acontecimientos externos, se piensa que están relacionados con uno mismo. Pueden encontrarse en las psicosis inducidas por sustancias.

Evaluación y manejo. 2. Ciertos fármacos, como los alucinógenos (LSD), la feniciclidina (PCP),  y los psicoestimulantes ( cocaína y anfetamina) pueden causar síntomas psicóticos.

·          Impotencia.

Puede ser secundaria al consumo de alcohol o drogas.

·          Incesto.

Entre las características clínicas asociadas con el incesto se encuentra  el abuso de alcohol.

·          Insomnio.

Puede ser un síntoma de abuso de sustancias.

·          Intoxicación por cafeína.

·          Intoxicación por cannabis (marihuana) síndrome mental orgánico tras la ingestión del cannabis.

·          Intoxicación y abstinencia de tolueno y otros agentes inhalantes.

·          Intoxicación por nuez moscada.

Puede ser consumida por adolescentes que busquen intoxicarse.

·          Intoxicación y abstinencia de opiáceos.

·          Intoxicación y abstinencia por cocaína.

Abstinencia: 1)fatiga, 2) insomnio o hipersomnia y 3)agitación psicomotriz. Pueden presentar ideación paranoide o suicida, irritabilidad y animo depresivo.

ENTREVISTA: tranquilizar informando que el síndrome cede en dos semanas.

EVALUACIÓN Y MANEJO: 1) recomendar programa de rehabilitación. 2) derivar al enfermo a grupos de tratamiento.

FARMACOTERAPIA: puede controlarse con BZD. 

ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO(2) La dependencia a menudo se acompaña de otros trastornos psiquiátricos. No todos los consumidores de cocaína requieren esquemas intensivos. El rango, la intensidad y la especificidad de las medidas ofrecidas no guardan estrecha correlación con el ámbito terapéutico.

MÉTODOS TERAPÉUTICOS: Para disminuir el consumo y la recaída posterior a la desintoxicación se emplean esquemas psicológicos y farmacológicos.

PSICOTERAPIA Y MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: El vínculo entre la droga y las contingencias adversas es crucial para muchos programas laborales y judiciales.

TERAPIA DE APOYO: Busca ayudar al paciente a alejarse de situaciones que involucran el uso y acrecientan el anhelo de recurrir a la droga (craving). Aprender a reparar áreas de satisfacción.     

·          Intoxicación alcohólica idiosincrásica

(intoxicación patológica) comportamiento maladaptado que no  es habitual en el paciente tras la ingesta de cantidad de alcohol que no produciría intoxicación.

·          Intoxicación alcohólica (embriaguez simple)

·          Intoxicación y abstinencia por barbitúricos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

·          Intoxicación por óxido nitroso. La inhalación del gas de la risa produce euforia.

Orientación psicoterapéutica y para la entrevista. Hay que hacer una evaluación cuidadosa del uso de otras drogas y alcohol

·          Intoxicación y abstinencia por anfetaminas o sustancias simpaticomiméticas.

·          Intoxicación por anticolinérgicos. Algunos enfermos mentales abusan de los anticolinérgicos por sus acciones alucinógenas.

·          Ira.

Emoción que va de la irritabilidad a la rabia. Si los pacientes están intoxicados por alcohol, drogas o ambos, pueden mostrarse emocionalmente desinhibidos y coléricos.

·          Manía.

Estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable. Evaluación y manejo. 2. Pueden coexistir intoxicaciones o cuadros de abstinencia por alcohol y drogas.

·          Mutismo.

Causas involuntarias comprenden ciertas drogas: feniclidina (PCP) y alucinógenos.

·          Neologismos.

Evaluación y manejo. 3 ¿Hay alguna razón para sospechar una causa orgánica como una intoxicación?

·          Nitritos volátiles.

Inhalantes líquidos que pueden usarse como afrodisíacos o estimulantes. Las personas que abusan de nitritos son potenciales abusadores de otras drogas; entre las de elección puede estar la marihuana, el alcohol, los estimulantes o –más raramente- los alucinógenos.

·          SIDA.

Los grupos de alto riesgo son: 2) los drogadictos por vía intravenosa.

·          Síndrome de Korsakoff.

·          Simulación. Evaluación y manejo. 5. Intentar hacer un diagnóstico psiquiátrico definitivo. Pueden cumplir criterios de toxicomanías.

·          Sobredosis Alcoholica

(envenenamiento) el etanol es un depresor del SNC y el fallecimiento es debido a una depresión del sistema respiratorio o a la aspiración de un vómito.

·          Suicidio.

El 25% de los pacientes que se suicidan son dependientes del alcohol.

·          Temblor.

Movimiento involuntario de partes del cuerpo como resultado de contracciones. Puede obedecer a la ingesta de cafeína, alucinógenos, estimulantes, cocaína, abstinencia de alcohol u opiáceos, o numerosos fármacos psicoestimulantes. Puede usarse alcohol o sedantes para el temblor ansioso o el esencial, consiguiendo que empeoren durante la abstinencia. De manera ocasional un temblor persistente puede deberse al uso de alucinógenos en un pasado lejano.

·           Trastorno explosivo intermitente.

Los antecedentes personales incluyen: intoxicación etílica patológica.

·          Trastorno por estrés postraumático.

Existe un amplio rango de hechos que pueden aparecer asociados: abuso o dependencia de alcohol o drogas. Los pacientes pueden llegar a la consulta presentando un problema de consumo de alcohol o drogas.

·          Trastorno límite de la personalidad.

1. Valorar la peligrosidad del paciente. El intento de suicidio es generalmente con cortes de muñeca o tomando pastillas.

Criterios para el diagnóstico: 2 impulsividad en al menos dos áreas en la que se encuentra el uso de sustancias.

Criterios para la hospitalización: abuso de sustancias psicoactivas.

·          Traumatismo craneoencefálico.

Los pacientes con un síndrome posconmocional pueden experimentar vértigos episódicos, ansiedad, labilidad emocional, cefaleas y cambios de personalidad. Dichos síntomas se exacerban con el alcohol, el ejercicio y la exposición al calor o a la luz solar.

·          Urgencias sexológicas.

Afrodisíacos. Pueden aparecer signos de intoxicación o abstinencia a estimulantes, sedantes, alucinógenos y opioides utilizados con este fin.

·          Violencia.

Entre las condiciones psiquiátricas más frecuentes asociadas con violencia se encuentra la abstinencia de alcohol u otras drogas.

 

 

 

 

Pagina  412. Alcohol etílico.

Síntomas de labilidad emocional, incoordinación, sofocos, nauseas y vómitos, estupor o coma, depresión respiratoria.

Tratamiento: emesis, lavado gástrico, respiración asistida, glucosa I.V. para prevenir la hipoglucemia, diálisis si los niveles de sangre >300-350 mg/dl, administración abundante de líquidos ya que el alcohol sérico aumenta la osmolaridad del suero.

 

Página 414. Barbitúricos.

Síntomas: cefalea, confusión, ptosis, excitación, delirio, perdida de reflejo corneal, insuficiencia respiratoria, coma.

Tratamiento: vaciar el estómago hasta 24 horas después de la ingestión. Si es inmediatamente después, utilizar ipecacuana emética; si está sedado, utilizar lavado y carbón con tubo endotraqueal con manguito. Buen cuidado de enfermería, respiración asistida, administrar O2; corregir deshidratación. Rara vez diálisis, en especial con barbitúricos de acción prolongada con los que la alcalinización acelera la excreción.  

 

Página 418. Cocaína

Síntomas: estimulación luego depresión; nauseas y vómitos; perdida del autocontrol, ansiedad, alucinaciones; sudoración; dificultad respiratoria que progresa hasta la insuficiencia; cianosis; insuficiencia circulatoria; convulsiones.

Tratamiento: Emético precoz; carbón o lavado gástrico; si es necesario propranolol I.V. con máxima prudencia, para las arritmias, diacepán para la excitación, O2, sostén respiratorio y circulatorio. Observar si aparece trastorno miocárdico o pulmonar (por lo general se produce antes de la llegada a la sala de urgencias)

 

Página 430. Tabaco. Nicotina.

Síntomas: excitación, confusión, espasmos musculares y abdominales, debilidad, convulsiones clónicas, depresión, respiraciones rápidas, palpitaciones, colapso, coma, parálisis del SNC, insuficiencia respiratoria.    

Tratamiento: emesis con ipecacuana, lavado gástrico; carbón activado; respiración asistida, O2; diacepan para las convulsiones; lavar bien la piel si está contaminada.    

 

 

                Es necesario confirmar el incremento en la psiquiatría de urgencia de la combinación de patología psiquiátrica y el abuso de sustancias(2), la eficacia de las medidas terapéuticas y las derivaciones de estos pacientes. 

 

 

1.        KAPLAN, SADOCK.  (1996) Manual de psiquiatría de urgencias. Masson.

2.        KAPLAN, SADOCK.  (1995) Tratado de psiquiatría. Masson.

3.        VALLEJO RUILOBA (1998) Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Masson

4.        YARIA (1998) Los adictos las comunidades terapéuticas y sus familias. Editorial Trieb.