Maximiliano
HEREDIA.
Psicólogo. Master en Terapia
Familiar y de Pareja.
Departamento de Minoridad y
Familia. Gobierno de Tierra del Fuego.
Trastorno
orgánico cerebral inducido por sustancias psicoactivas, grupo de riesgo, factor
etiológico, trastornos asociados, síntoma, urgencia, abstinencia.
Se evalúa transversalmente la presencia de las sustancias en la
psiquiatría de urgencias. Para ello se ha tomado la organización del Manual de
Psiquiatría de Urgencias(1) con una referencia a la página o tema.
Las sustancias psicoactivas aparecen como factor asociado, factor
etiológico, complicación o síntoma de la mayoría de los problemas clínicos de
las urgencias psiquiátricas. En el presente trabajo, se pone especial atención
al síndrome de abstinencia, a su
evaluación y tratamiento como parte del proceso de rehabilitación.
Muchos
pacientes de la guardia consumen sustancias. Se estima que entre los pacientes
de los servicios de emergencias psiquiátricas, la incidencia de intoxicación es
del 4-20% (2). Las crisis de pánico y los trastornos de ansiedad y depresivos
suelen asociarse con abuso de sustancias. Además, en la mitad de los que
ingresan en el departamento de urgencias
con traumatismos sufridos en riñas, accidentes de transito o con gestos
suicidas, la presencia de drogas es
positiva.
2/
Evaluación del paciente como una urgencia psiquiátrica
-Página
12. Hallazgos médicos más frecuentes en las urgencias psiquiátricas. Fetor
etílico. Intoxicación por drogas.
-Página
14. El mayor error potencial de una urgencia mental es pasar por alto una
enfermedad física como causa de otra emocional. Entre otras el abuso de drogas
puede causar conductas patológicas. A saber: 4/agitación; 9/alucinosis;
15/delirium por abstinencia alcohólica; 18/ira; 44/confusión;
48/despersonalización; 50/desrrealización; 53/desorientación; 62/grandiosidad;
65/alucinaciones; 79/ideas de referencia; 93/manía; 140/temblor.
-Página
16. Características muy sugerentes de organicidad. 5. Abuso de sustancias.
-Página
17. Valoración y predicción de la conducta violenta. Signos de violencia
inmediata. E. Intoxicación por alcohol y drogas.
-Página
19. Historia Psiquiátrica. Enfermedades anteriores. Debe preguntarse a todos
los pacientes sobre el abuso de alcohol y drogas, y recoger detalles acerca del
tipo y la frecuencia del consumo.
Historia
personal (anamnesis). Antecedentes familiares. ¿Hay antecedentes familiares de
alcoholismo, toxicomanías o conducta antisocial?
-Página
21. Examen del estado mental. Descripción general. Conducta y actividad
psicomotriz. El paciente que está agitado y se agarra repetidamente la ropa sin
objeto ni propósito puede estar padeciendo una intoxicación anfetamínica, y un
enfermo que este mudo o inmóvil puede experimentar una reacción tóxica por
alguna droga.
6/
Urgencias psiquiátricas infantiles.
Página
57. Maltrato y abuso sexual en el niño. Valoración. Los padres que fueron
maltratados en la infancia, la falta de un sistema de apoyo social, tener
expectativas irreales sobre los hijos y estar agobiados ellos mismos por
deudas, enfermedades, desempleo y drogadicción. Todo ello constituye un gran
riesgo de maltrato físico.
·
Abstinencia alcohólica.
Deprivación
alcohólica en paciente dependiente. En un paciente sano(2), con buena
alimentación y apoyo social el síndrome de abstinencia se asemeja a una gripe.
El
síndrome de abstinencia agudo(3) es el conjunto de síntomas y signos orgánicos
y psíquicos que aparecen inmediatamente después de interrumpir el consumo;
El
síndrome de abstinencia tardío son las disrregulaciones del sistema nervioso
neurovegetativo (enfermedades cardiacas, respiratorias, digestivas,
sudoríparas) y de las funciones psíquicas básicas que persisten durante un
largo periodo de tiempo;
Y,
el síndrome de abstinencia condicionado consiste en la aparición de
sintomatología típica de un síndrome de abstinencia agudo en un individuo que
no consume al ser reexpuesto a estímulos ambientales que fueron condicionados.
(EJ: un paciente joven adulto en tratamiento reaccionaba a los estímulos
discriminativos como las luces de neón y la música con una serie de respuestas
condicionadas complejas que devenían en avidez de droga o craving.
TRATAMIENTO
PSICOTERAPÉUTICO(2): El proceso debe incluir la confrontación, la
desintoxicación y la rehabilitación. El problema es resolver la concepción toxicológica de la adicción(4),
donde el objeto es un químico y el acto médico se aboca a la desintoxicación
como elemento de control, cuando desde la clínica del paciente es lo
secundario.
REHABILITACIÓN:
tiene dos componentes 1) estimulación y mantenimiento de la motivación que
posibilita la abstinencia y 2)
adaptación a estilo de vida sin alcohol y desarrollo de nuevos sistemas de
apoyo. Las influencias de los factores causales, se diluyen por los efectos
cerebrales y el deterioro, adquiriendo el alcoholismo vida propia.
ASESORAMIENTO:
Se debe explorar las consecuencias de la bebida, el futuro previsible de los
problemas vinculados con el alcohol ( suicidio, accidentes, cirrosis,
cardiopatía) y la mejoría que puede lograr la abstinencia.
FARMACOTERAPIA:
BZD, complejo multivitamínico. Si el paciente no presenta cuadro psiquiátrico
independiente los psicofármacos son innecesarios. La ansiedad y el insomnio
persistentes se tratan modificando la conducta y tranquilizando al paciente. La
eficacia de las BZD desaparece antes que el insomnio.
·
Abstinencia de drogas
psicotropas (fármacos). Ansiedad e insomnio.
FARMACOTERAPIA:
BZD
·
Abuso sexual y violación.
Evaluación
y manejo. 6. Evaluar la presencia de síntomas psiquiátricos, como la
dependencia de sustancias, que pudieran causar un juicio alterado y colocar a
la paciente en posiciones de riesgo para sufrir abuso o violación.
·
Afasia
(Comprensión
y expresión del lenguaje afectadas): 3
Realizar pruebas de despistaje de trastornos orgánicos: análisis y detección de
tóxicos en orina.
·
Agitación.
Excitación
mental y aumento de la actividad motriz que suele preceder a la violencia. Las
anomalías en las constantes vitales de los pacientes sugerentes de alteraciones
neurovegetativas son los primeros indicios de un trastorno orgánico, como la
intoxicación o abstinencia etílica.
·
Alucinosis alcohólica.
Estado
alucinatorio que se presenta en un alcohólico y que permanece después de que
los síntomas de abstinencia han desaparecido.
·
Alucinosis por alucinógenos.
Alteración de la percepción.
·
Alucinaciones recurrentes
inducidas por drogas “drug flashback”
·
Alucinaciones.
Las
táctiles de parásitos, arrastrándose bajo o sobre la piel (formicaciones), son
comunes en la intoxicación por cocaína y en la abstinencia de alcohol y
sedantes.
·
Amnesia.
Puede
ser un efecto secundario de sustancias como el alcohol, los sedantes y los
alucinógenos.
·
Ansiedad.
3.
¿Padece una toxicomanía?
·
Arritmia cardiaca.
Puede
aparecer como efecto secundario de la
cocaína u otro estimulante o como consecuencia tóxica de los psicotropos (atd.,aps.)
·
Automutilación. Suele
aparecer el abuso o dependencia de sustancias.
·
Conducta homicida y agresiva.
Entre
los factores que aumentan la probabilidad de un asalto se encuentra la
intoxicación con alcohol o drogas y la abstinencia de alcohol o sedantes.
·
Confusión.
Perturbación
en la claridad y coherencia del pensamiento. Signo de organicidad,
esquizofrenia o psicosis. 2. ¿Se trata de un joven que puede estar consumiendo
drogas? 5. ¿Toma el paciente algún tratamiento o abusa de sustancias?
Causas
de estados confusionales que requieren atención urgente: Drogas y medicación: 1
casi todos los fármacos son capaces de causar confusión en el anciano; 2.
Alcohol; 3. Toxicomanías.
·
Convulsiones alcohólicas.
Convulsiones
en el contexto de abstinencia alcohólica. Se asocian con el delirium tremens.
·
Crisis de adolescencia.
Preguntas
y preocupaciones diagnósticas: 2. ¿Tiene historia de alcoholismo o toxicomanía?
Evaluación
y manejo: 8. poner especial atención en el manejo de los episodios violentos en
la sala de urgencias o en la consulta, en especial, si el adolescente tiene
historia de agresividad o si está bajo la influencia del alcohol o drogas.
ENTREVISTA:
Temas relevantes(2). Se debe tener presente siempre el potencial de distorsión
y destrucción del consumo de drogas; para lo cual es esencial interrogar, porque el adolescente suele intentar
ocultarlo.
·
Crisis de pareja.
Uno
de los precipitantes comunes son etilismo y toxicomanías.
·
Crisis de angustia.
Causas
orgánicas de los síntomas de pánico o de ansiedad según DSM III-R..
Intoxicación por cafeína, cocaína o anfetamina. Abstinencia de
sedantes-hipnóticos.
·
Delirium por abstinencia
alcohólica (DTs).
Es
una grave complicación de la abstinencia alcohólica que se presenta en el 5% de
los pacientes dependientes deprivados.
·
Demencia alcohólica.
Se
cree que la dependencia etílica crónica es capaz de producir demencia
independientemente de la deficiencia de la vitamina B1.
·
Demencia. Enfermedades que
causan demencia: Drogas y Tóxicos.
·
Despersonalización.
Alteración
de la percepción, sensación que la persona es irreal. Puede ser producida por
la intoxicación por cocaína, alucinógenos y cannabis, así como por la
abstinencia al alcohol y sedantes.
·
Desrealización.
Alteración
de la percepción, sensación de que lo que rodea a la persona es irreal. Puede haber sido producida por
intoxicación por cocaína y otros psicoestimulantes, alucinógenos, cannabis o
por abstinencia de alcohol y sedantes.
·
Desorientación.
Alteración
de la orientación en el tiempo, lugar o persona. Se considera un síntoma de
organicidad. 3. Pensar en drogas de abuso. Tanto la intoxicación (o la
abstinencia) por alcohol y sedantes como la intoxicación con alucinógenos o
estimulantes puede desorientar al paciente.
·
Delirium.
Causas
extracraneales del delirium: Drogas (ingestión o abstinencia) y venenos.
Sedantes (alcohol) e hipnóticos. Tranquilizantes. Opiáceos. Feniciclidina.
·
Disartria
(lenguaje
confuso). La intoxicación con alcohol o sedantes produce disartria pasajera de
participación cerebelosa.
·
Disprosodia
(lenguaje
monocorde). Pueden presentar disprosodia los consumidores de sedantes e
hipnóticos.
·
Dolor.
Deben
descartarse siempre la simulación, los trastornos facticios o las conductas de
búsqueda de drogas en dependientes.
·
Duelo.
Evaluación
y manejo. 4. Valorar: síntomas psicóticos, agitación, aumento de la actividad,
abuso de alcohol y drogas e ideas autolíticas.
·
Epilepsia.
Orientación
psicoterapéutica y para la entrevista. Se favorecen que se estudien las
posibles causas orgánicas. Es necesario preguntar por la relación entre crisis
y consumo de alcohol o drogas y por los tratamientos seguidos. Evaluación y
manejo. 2. Es necesario investigar las causas de las crisis. Estas pueden ser:
abuso de drogas y abstinencia, privación alcohólica.
·
Embarazo.
La
dependencia de alcohol o droga puede incrementar el carácter estresante de la
situación.
Evaluación
y manejo. 4. El uso de drogas ilegales durante el embarazo tiene un amplio
rango de efectos adversos sobre el feto y el neonato. Pueden aparecer síndromes
de abstinencia o dependencia a opiáceos, sedativos-hipnóticos o cocaína. El
síndrome de abstinencia durante el embarazo puede provocar un aborto
espontáneo. En caso de que se optara por realizar una detoxificación durante el
embarazo, el mejor momento es el segundo trimestre de embarazo. La utilización
de opiáceos incluida la metadona- durante el embarazo se ha asociado a
problemas posteriores en el desarrollo intelectual del niño. El uso de cocaína
puede también provocar un aborto espontáneo al inicio del embarazo y un parto
prematuro en los últimos meses.
·
Encefalopatía de Wernicke.
Caracterizada
por oftalmoplejía, debilidad, marcha inestable y confusión en una persona con
una historia de consumo de alcohol de larga evolución.
·
Episodios de amnesia por
intoxicación (blackouts)
·
Esquizofrenia. El deterioro
se acelera cuando hay un uso concomitante de sustancias de abuso. La
dependencia química puede llegar a afectar a la mitad de los pacientes según en
que ambiente vivan, y puede tener perniciosos efectos directos e indirectos.
·
Fobia. Puede ser secundaria a
una intoxicación con psicoestimulantes o alucinógenos.
·
Grandiosidad.
Los
delirios pueden indicar la presencia de una psicosis orgánica (intoxicación por
cocaína, anfetaminas o alucinógenos)
·
Ideas de referencia.
Interpretación
errónea de los acontecimientos externos, se piensa que están relacionados con
uno mismo. Pueden encontrarse en las psicosis inducidas por sustancias.
Evaluación
y manejo. 2. Ciertos fármacos, como los alucinógenos (LSD), la feniciclidina
(PCP), y los psicoestimulantes (
cocaína y anfetamina) pueden causar síntomas psicóticos.
·
Impotencia.
Puede
ser secundaria al consumo de alcohol o drogas.
·
Incesto.
Entre
las características clínicas asociadas con el incesto se encuentra el abuso de alcohol.
·
Insomnio.
Puede
ser un síntoma de abuso de sustancias.
·
Intoxicación por cafeína.
·
Intoxicación por cannabis
(marihuana) síndrome mental orgánico tras la ingestión del cannabis.
·
Intoxicación y abstinencia de
tolueno y otros agentes inhalantes.
·
Intoxicación por nuez
moscada.
Puede
ser consumida por adolescentes que busquen intoxicarse.
·
Intoxicación y abstinencia de
opiáceos.
·
Intoxicación y abstinencia
por cocaína.
Abstinencia:
1)fatiga, 2) insomnio o hipersomnia y 3)agitación psicomotriz. Pueden presentar
ideación paranoide o suicida, irritabilidad y animo depresivo.
ENTREVISTA:
tranquilizar informando que el síndrome cede en dos semanas.
EVALUACIÓN
Y MANEJO: 1) recomendar programa de rehabilitación. 2) derivar al enfermo a
grupos de tratamiento.
FARMACOTERAPIA:
puede controlarse con BZD.
ENFOQUE
PSICOTERAPÉUTICO(2) La dependencia a menudo se acompaña de otros trastornos
psiquiátricos. No todos los consumidores de cocaína requieren esquemas
intensivos. El rango, la intensidad y la especificidad de las medidas ofrecidas
no guardan estrecha correlación con el ámbito terapéutico.
MÉTODOS
TERAPÉUTICOS: Para disminuir el consumo y la recaída posterior a la
desintoxicación se emplean esquemas psicológicos y farmacológicos.
PSICOTERAPIA
Y MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: El vínculo entre la droga y las contingencias
adversas es crucial para muchos programas laborales y judiciales.
TERAPIA
DE APOYO: Busca ayudar al paciente a alejarse de situaciones que involucran el
uso y acrecientan el anhelo de recurrir a la droga (craving). Aprender a
reparar áreas de satisfacción.
·
Intoxicación alcohólica
idiosincrásica
(intoxicación
patológica) comportamiento maladaptado que no
es habitual en el paciente tras la ingesta de cantidad de alcohol que no
produciría intoxicación.
·
Intoxicación alcohólica
(embriaguez simple)
·
Intoxicación y abstinencia
por barbitúricos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
·
Intoxicación por óxido
nitroso. La inhalación del gas de la risa produce euforia.
Orientación
psicoterapéutica y para la entrevista. Hay que hacer una evaluación cuidadosa
del uso de otras drogas y alcohol
·
Intoxicación y abstinencia
por anfetaminas o sustancias simpaticomiméticas.
·
Intoxicación por
anticolinérgicos. Algunos enfermos mentales abusan de los anticolinérgicos por
sus acciones alucinógenas.
·
Ira.
Emoción
que va de la irritabilidad a la rabia. Si los pacientes están intoxicados por
alcohol, drogas o ambos, pueden mostrarse emocionalmente desinhibidos y
coléricos.
·
Manía.
Estado
de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable. Evaluación y manejo.
2. Pueden coexistir intoxicaciones o cuadros de abstinencia por alcohol y
drogas.
·
Mutismo.
Causas
involuntarias comprenden ciertas drogas: feniclidina (PCP) y alucinógenos.
·
Neologismos.
Evaluación
y manejo. 3 ¿Hay alguna razón para sospechar una causa orgánica como una
intoxicación?
·
Nitritos volátiles.
Inhalantes
líquidos que pueden usarse como afrodisíacos o estimulantes. Las personas que
abusan de nitritos son potenciales abusadores de otras drogas; entre las de
elección puede estar la marihuana, el alcohol, los estimulantes o más
raramente- los alucinógenos.
·
SIDA.
Los
grupos de alto riesgo son: 2) los drogadictos por vía intravenosa.
·
Síndrome de Korsakoff.
·
Simulación. Evaluación y
manejo. 5. Intentar hacer un diagnóstico psiquiátrico definitivo. Pueden
cumplir criterios de toxicomanías.
·
Sobredosis Alcoholica
(envenenamiento)
el etanol es un depresor del SNC y el fallecimiento es debido a una depresión
del sistema respiratorio o a la aspiración de un vómito.
·
Suicidio.
El
25% de los pacientes que se suicidan son dependientes del alcohol.
·
Temblor.
Movimiento
involuntario de partes del cuerpo como resultado de contracciones. Puede
obedecer a la ingesta de cafeína, alucinógenos, estimulantes, cocaína,
abstinencia de alcohol u opiáceos, o numerosos fármacos psicoestimulantes.
Puede usarse alcohol o sedantes para el temblor ansioso o el esencial,
consiguiendo que empeoren durante la abstinencia. De manera ocasional un
temblor persistente puede deberse al uso de alucinógenos en un pasado lejano.
·
Trastorno explosivo intermitente.
Los
antecedentes personales incluyen: intoxicación etílica patológica.
·
Trastorno por estrés
postraumático.
Existe
un amplio rango de hechos que pueden aparecer asociados: abuso o dependencia de
alcohol o drogas. Los pacientes pueden llegar a la consulta presentando un
problema de consumo de alcohol o drogas.
·
Trastorno límite de la
personalidad.
1.
Valorar la peligrosidad del paciente. El intento de suicidio es generalmente
con cortes de muñeca o tomando pastillas.
Criterios
para el diagnóstico: 2 impulsividad en al menos dos áreas en la que se
encuentra el uso de sustancias.
Criterios
para la hospitalización: abuso de sustancias psicoactivas.
·
Traumatismo craneoencefálico.
Los
pacientes con un síndrome posconmocional pueden experimentar vértigos
episódicos, ansiedad, labilidad emocional, cefaleas y cambios de personalidad.
Dichos síntomas se exacerban con el alcohol, el ejercicio y la exposición al
calor o a la luz solar.
·
Urgencias sexológicas.
Afrodisíacos.
Pueden aparecer signos de intoxicación o abstinencia a estimulantes, sedantes,
alucinógenos y opioides utilizados con este fin.
·
Violencia.
Entre
las condiciones psiquiátricas más frecuentes asociadas con violencia se
encuentra la abstinencia de alcohol u otras drogas.
Pagina 412. Alcohol etílico.
Síntomas
de labilidad emocional, incoordinación, sofocos, nauseas y vómitos, estupor o
coma, depresión respiratoria.
Tratamiento:
emesis, lavado gástrico, respiración asistida, glucosa I.V. para prevenir la
hipoglucemia, diálisis si los niveles de sangre >300-350 mg/dl,
administración abundante de líquidos ya que el alcohol sérico aumenta la
osmolaridad del suero.
Página
414. Barbitúricos.
Síntomas:
cefalea, confusión, ptosis, excitación, delirio, perdida de reflejo corneal,
insuficiencia respiratoria, coma.
Tratamiento:
vaciar el estómago hasta 24 horas después de la ingestión. Si es inmediatamente
después, utilizar ipecacuana emética; si está sedado, utilizar lavado y carbón
con tubo endotraqueal con manguito. Buen cuidado de enfermería, respiración
asistida, administrar O2; corregir deshidratación. Rara vez diálisis, en
especial con barbitúricos de acción prolongada con los que la alcalinización
acelera la excreción.
Página
418. Cocaína
Síntomas:
estimulación luego depresión; nauseas y vómitos; perdida del autocontrol,
ansiedad, alucinaciones; sudoración; dificultad respiratoria que progresa hasta
la insuficiencia; cianosis; insuficiencia circulatoria; convulsiones.
Tratamiento:
Emético precoz; carbón o lavado gástrico; si es necesario propranolol I.V. con
máxima prudencia, para las arritmias, diacepán para la excitación, O2, sostén
respiratorio y circulatorio. Observar si aparece trastorno miocárdico o
pulmonar (por lo general se produce antes de la llegada a la sala de urgencias)
Página
430. Tabaco. Nicotina.
Síntomas:
excitación, confusión, espasmos musculares y abdominales, debilidad,
convulsiones clónicas, depresión, respiraciones rápidas, palpitaciones,
colapso, coma, parálisis del SNC, insuficiencia respiratoria.
Tratamiento:
emesis con ipecacuana, lavado gástrico; carbón activado; respiración asistida,
O2; diacepan para las convulsiones; lavar bien la piel si está
contaminada.
Es necesario confirmar el
incremento en la psiquiatría de urgencia de la combinación de patología
psiquiátrica y el abuso de sustancias(2), la eficacia de las medidas
terapéuticas y las derivaciones de estos pacientes.
1.
KAPLAN,
SADOCK. (1996) Manual de psiquiatría de urgencias. Masson.
2.
KAPLAN, SADOCK. (1995) Tratado de psiquiatría. Masson.
3.
VALLEJO
RUILOBA (1998) Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Masson
4.
YARIA (1998) Los adictos las comunidades terapéuticas y
sus familias. Editorial Trieb.